指定地域密着型サービス事業所等の指定等に関する様式(指定申請)
指定申請
- 長寿生きがい課に電子申請届出システム、または電子メールか郵送で申請してください。
- 記入にあたっては、説明書等が掲載されているものもありますのでご覧ください。
- 申請書等は制度の改正等により変更される場合がありますので、ご利用の都度ダウンロードしてください。
「電子申請届出システム」の詳細については、厚生労働省のホームページをご確認ください。
- システムの操作方法についてはシステム内のヘルプに掲載の操作マニュアルをご参照ください。
- システムの利用には、GビズID(プライムかメンバー)が必要です。GビズID(エントリー)は利用できません。IDを持っていない法人はアカウントを作成してください。
- 作成は、押印のある申請書と印鑑証明書をGビズID運用センタ―へ郵送するため、2週間ほどかかります。
- GビズIDの詳細についてはデジタル庁のホームページをご確認ください。
添付ファイル
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指定居宅介護支援事業所の指定に関する手引き (Word 62.5KB)
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介護予防支援事業所の指定についての留意事項 (Word 19.6KB)
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別紙様式第二号(一) 指定申請書 (Excel 18.2KB)
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(参考)添付書類一覧(指定申請時) (PDF 87.7KB)
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確認のための書類 (PDF 98.1KB)
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付表第二号(一) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 42.6KB)
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付表第二号(二) 夜間対応型訪問介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 41.8KB)
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付表第二号(三) 地域密着型通所介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 62.3KB)
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付表第二号(四、五) 認知症対応型通所介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 130.1KB)
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付表第二号(六) 小規模多機能型居宅介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 62.4KB)
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付表第二号(七) 認知症対応型共同生活介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 53.0KB)
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付表第二号(八) 地域密着型特定施設入居者生活介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 48.8KB)
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付表第二号(九) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 64.7KB)
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付表第二号(十) 複合型サービス(添付書類・チェックリスト付き) (Excel 57.0KB)
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標準様式1_01 勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excel 128.6KB)
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標準様式1_02 勤務表_認知症対応型通所介護 (Excel 224.7KB)
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標準様式1_03 勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excel 161.3KB)
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標準様式1_04 勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excel 161.2KB)
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標準様式1_05 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel 143.0KB)
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標準様式1_06 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel 232.3KB)
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標準様式1_07 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 136.6KB)
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標準様式1_08 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excel 162.9KB)
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標準様式1_09 勤務表_地域密着型通所介護 (Excel 227.4KB)
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標準様式1_10 勤務表_療養通所介護 (Excel 211.5KB)
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(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・居宅介護支援) (PDF 273.3KB)
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標準様式2 管理者経歴書 (Excel 16.8KB)
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標準様式3 平面図 (Excel 12.1KB)
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標準様式4 設備等一覧表 (Excel 13.1KB)
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標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 11.5KB)
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標準様式6 誓約書 (Excel 15.5KB)
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標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel 12.8KB)
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参考様式8 運営推進会議の設置状況 (Excel 19.6KB)
関連情報
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部長寿生きがい課介護保険班
由利本荘市尾崎17番地(本庁舎1階)
電話:0184-24-6323 ファクス:0184-24-6395
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