認定調査票、請求書について

調査票記入にあたっての留意事項

認定調査票の記入にあたって、今一度ご確認をお願いします。

1．認定調査票（概況調査）について

1. Iの「調査実施者（記入者欄）」について、　自宅内／自宅外　欄のチェック漏れがないようにお願いします。
2. IVの「※家族状況欄」について、　独居／同居（夫婦のみ）／同居（その他）　欄のチェック漏れがないようにお願いします。
3. IVの「特記事項」について、固有名詞を使用しないでください。

2．認定調査票（特記事項）について

1. 最左の列に、群の番号（1～7）、次の列に項目番号を必ず記載してください。
2. 群の番号変わる場合は、1行空白行を設けてください。
3. 記載の順番は、群の番号、項目番号で昇順で記載してください。
4. 固有名詞（対象者名、家族氏名、施設名、医療機関名等）は記載しないでください。
5. 同じ内容を重複して記載しないでください。
6. 訂正は消し線で構いません。（訂正印不可）
7. 欄外にはみだして記載しないでください。（読み取り範囲外で審査会資料に反映されません）

認定調査委託料請求書について

（1）請求者と口座名義人が異なる場合、口座名義人の名称欄に法人名がつき、氏名欄が施設長である場合は押印不要です。

名称　社会福祉法人○○会　特別養護老人ホーム○○苑
氏名　施設長　○○○○　

（2）名称欄に法人名がない場合でも、氏名欄が請求者であれば押印不要です。

名称　特別養護老人ホーム○○苑
氏名　理事長　○○○○　

ただし、名称欄及び氏名欄ともに請求者と異なる場合は押印が必要です。

名称　特別養護老人ホーム○○苑
氏名　施設長　○○○○

注：押印不要の場合は、請求書の下欄にある発行責任者の氏名、担当者の氏名（発行責任者と同じであれば「同上」と記入。）及び連絡先を明記してください。

請求書様式は以下リンク先よりダウンロードしてご利用ください。なお、各事業所において作成した請求書様式でもご請求いただけます。（必要事項の記載漏れにご留意いただきますようお願いいたします。）