予防接種及び各種健診(検診)等における請求書(実施報告書)
医療機関の皆様へ
日頃から、市の保健事業にご協力いただき誠にありがとうございます。
予防接種及び各種健診(検診)等における請求書(実施報告書)の様式について、以下のとおりダウンロードできますのでご利用ください。
準備が整い次第、随時、様式を追加していく予定です。
尚、予防接種の実施の際には「予防接種事故防止マニュアル」をご参照の上、十分注意して実施いただくようお願いいたします。
申請書
予防接種及び各種健診(検診)等における請求書
- 令和6年 妊婦健康診査 実施報告書兼請求書 (Excel 24.6KB)
- 妊婦感染症検査報告書 (Excel 13.6KB)
- 令和6年 妊婦歯科健康診査 実施報告書兼請求書 (Excel 37.0KB)
- 令和6年 7カ月児健診請求書 (Excel 16.0KB)
- 令和6年 広域予防接種報告書兼請求書 (Excel 41.5KB)
- 令和6年 任意予防接種 実施報告書兼請求書(成人風しん・おたふく・小児インフルエンザ・帯状疱疹) (Excel 36.0KB)
- 令和6年 胃がん検診(個別医療機関方式)実施報告書兼請求書 (Excel 15.6KB)
- 令和6年 対策型胃内視鏡検診 実施報告書兼請求書 (Excel 18.0KB)
- 令和6年 乳がん検診 実施報告書兼請求書 (Excel 18.8KB)
- 令和6年 子宮がん検診 実施報告書兼請求書 (Excel 17.5KB)
- 産後ケア事業 請求書 (Word 15.2KB)
添付ファイル
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部健康づくり課
由利本荘市瓦谷地1番地(本荘保健センター内)
電話:0184-22-1834 ファクス:0184-24-0481
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。