要介護認定申請書

ページ番号1011400　更新日 2025年4月22日

要介護認定の手続きで使用する様式をダウンロードできます。

以下の場合に使用します。

長寿生きがい課や各総合支所市民サービス課に直接申請するか、居宅介護支援事業所のケアマネージャーに相談して代行申請してもらうこともできます。

要介護認定を受けている方で、心身の状態が大きく変わり介護にかかる時間が増えた場合に申請します。

担当ケアマネージャーが代行申請することができます。

申請を取り下げしたいときに使用します。

届出者は、申請した方と同じ人になりますのでご注意ください。

注：申請取り下げを希望される場合は、調査の中止や医療機関との調整が必要になりますので、なるべく早めに提出してください。

要介護（要支援）認定を受けている人が、認定の取消しを希望する場合に使用します。

この申請を行うと、申請日をもって要介護認定が取り消され、それ以降介護保険のサービス（給付）が受けられなくなります。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部長寿生きがい課介護保険班
由利本荘市尾崎17番地（本庁舎1階）
電話：0184-24-6323　ファクス：0184-24-6395
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。