一般不妊治療費助成について

由利本荘市では、一般不妊治療を受けているご夫婦に対して、一般不妊治療に要する費用の一部を助成します。

対象者

下記の2項目がすべて該当する方

1. 法律上の婚姻関係にある夫婦(事実婚を含む）であり、医師により不妊治療が必要であると認められた方
   注：事実婚の場合は、「夫(未届)、妻(未届)」の記載がある住民票の提出が必要です。
2. 申請日において夫婦双方又は一方が1年以上由利本荘市に住所を有し、かつ申請日以降も引き続き在住している方

対象となる医療費

医師が必要と認めた不妊の検査、タイミング法・薬物療法・人工授精などの一般不妊治療にかかる医療費（県で助成する体外受精・顕微授精、その他の特定不妊治療は除く）

注1：健康保険適用分・自費診療分いずれの医療費も助成対象です。
注2：入院時食事療養費・差額ベッド代・文書料等は助成対象となりません。

助成額

一般不妊治療に要した費用のうち、一年度で夫婦合計15万円を限度に助成します。

注：高額療養費や付加（附加）給付金、ほかの法令等に基づく給付がある場合は、その額を控除した額を助成します。

申請手続き、注意事項

申請期限：治療を受けた日の属する年度末（3月31日）まで【期限厳守】
申請場所：健康づくり課（本荘保健センター内）　郵送での申請も可

【郵送での送付先】
〒015－0872
由利本荘市瓦谷地1番地
由利本荘市　健康づくり課　母子保健班

必要書類

1. 一般不妊治療費助成事業申請書（様式第2号）
2. 一般不妊治療・検査受診等証明書（様式第2－1号）
3. 法律上の夫婦であることを証明する戸籍謄本
4. 夫婦の住所を確認する住民票
5. 薬局発行の領収書（院外処方のある方のみ）
6. 治療を受けた方の健康保険証の写し
7. 限度額適用認定証の写し（所持している方のみ）
8. 高額療養費や付加（附加）給付金の決定額が確認できる書類（該当の方のみ）

注：1.および2.は下記よりダウンロードできます。
注：1.振込先口座について、ゆうちょ銀行を選択される方は、通帳見開き1枚目のコピーが必要となります。（振込用の店名・口座番号確認のため）
注：2.は、かかりつけ医より記載してもらってください。夫婦共に同一機関で治療を行っている場合は、夫婦で1枚に記載してもらってください。 医療機関によって、証明書発行に係る文書料が発生する場合があります。