一般不妊治療費助成について

ページ番号1003782  更新日 2023年5月1日

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由利本荘市では、一般不妊治療を受けているご夫婦に対して、一般不妊治療に要する費用の一部を助成します。

対象者 (下記2項目が全て該当する方)

  1. 法律上の婚姻関係にある夫婦(事実婚を含む)であり、医師により不妊治療が必要であると認められた方
    注:事実婚の場合は、「夫(未届)、妻(未届)」の記載がある住民票の提出が必要です。
  2. 申請日において夫婦双方又は一方が1年以上由利本荘市に住所を有し、かつ申請日以降も引き続き在住している方

 

対象となる医療費

医師が必要と認めた不妊の検査、タイミング法・薬物療法・人工授精などの一般不妊治療にかかる医療費(県で助成する体外受精・顕微授精、その他の特定不妊治療は除く)

注1:健康保険適用分・自費診療分いずれの医療費も助成対象です。
注2:入院時食事療養費・差額ベッド代・文書料等は助成対象となりません。

助成額

一般不妊治療に要した費用のうち、一年度で夫婦合計15万円を限度に助成します。

注:高額療養費や付加(附加)給付金がある場合は、その額を控除した額を助成します。

申請手続き、注意事項

申請期限:治療を受けた日の属する年度末(3月31日)まで【期限厳守】

申請場所:健康づくり課(本荘保健センター内) ※郵送での申請も可

※3月31日までに申請が間に合わない場合は、必ず健康づくり課(電話0184-22-1834)へご連絡ください。

【郵送での送付先】
〒015-0872
由利本荘市瓦谷地1番地
由利本荘市 健康づくり課 母子保健班

必要書類

  1. 一般不妊治療費助成事業申請書(様式第2号)
  2. 一般不妊治療・検査受診等証明書(様式第2-1号)
  3. 法律上の夫婦であることを証明する戸籍謄本
  4. 夫婦の住所を確認する住民票
  5. 薬局発行の領収書(院外処方のある方のみ)
  6. 治療を受けた方の健康保険証の写し
  7. 限度額適用認定証の写し(所持している方のみ)
  8. 高額療養費や付加(附加)給付金の決定額が確認できる書類(該当の方のみ)

注:1.および2.は下記よりダウンロードできます。
注:1.振込先口座について、ゆうちょ銀行を選択される方は、通帳見開き1枚目のコピーが必要となります。
(振込用の店名・口座番号確認のため)
注:2.は、かかりつけ医より記載してもらってください。
夫婦共に同一機関で治療を行っている場合は、夫婦で1枚に記載してもらってください。
 証明書発行には自己負担が発生する場合があります。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部健康づくり課
由利本荘市瓦谷地1番地(本荘保健センター内)
電話:0184-22-1834 ファクス:0184-24-0481
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。