指定居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定等に関する様式
指定居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定等に関する様式等
または長寿生きがい課に電子メールか郵送での提出にて申請願います。
- 記入にあたっては、説明書等が掲載されているものもありますのでご覧ください。
- 申請書等は、制度の改正等により変更される場合がありますのでご利用の都度ダウンロードしてください。
電子申請の詳細については
をご覧ください。
- システムの操作方法についてはシステム内のヘルプに掲載の操作マニュアルをご参照ください。
- システムの利用には、GビズID(プライムかメンバー)が必要です。GビズID(エントリー)は利用できません。IDを持っていない法人はアカウントを作成してください。
- 作成は、押印のある申請書と印鑑証明書をGビズID運用センタ―へ郵送するため、2週間ほどかかります。
- 詳細についてはデジタル庁のホームページをご確認ください。
添付ファイル
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指定居宅介護支援事業所の指定等に関する手引き (Word 62.5KB)
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介護予防支援事業所の指定についての留意事項 (Word 19.6KB)
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別紙様式第二号(一) 指定申請書 (Excel 18.2KB)
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(参考)添付書類一覧(指定申請時) (PDF 107.3KB)
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別紙様式第二号(四) 変更届出書 (Excel 12.1KB)
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(参考)変更届への標準添付書類一覧 (PDF 334.6KB)
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別紙様式第二号(二) 指定更新申請書 (Excel 14.8KB)
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付表第二号(十一) 居宅介護支援事業所 (Excel 17.5KB)
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チェックリスト 居宅介護支援事業所 (Excel 29.8KB)
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付表第二号(十二) 介護予防支援事業所 (Excel 17.8KB)
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チェックリスト 介護予防支援事業所 (Excel 29.0KB)
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標準様式1_11 勤務表_居宅介護支援 (Excel 77.9KB)
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(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・居宅介護支援) PDF形式 (PDF 299.9KB)
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標準様式2_管理者経歴書 (Excel 16.8KB)
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標準様式3_平面図 (Excel 12.1KB)
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標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 11.5KB)
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標準様式6_誓約書 (Excel 15.6KB)
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標準様式7_介護支援専門員一覧 (Excel 10.6KB)
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別紙様式第二号(五) 再開届出書 (Excel 9.4KB)
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別紙様式第二号(三) 廃止、休止届出書 (Excel 11.4KB)
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別紙様式第二号(六) 指定辞退届出書 (Excel 22.3KB)
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更新関係様式1 指定更新申請書記載事項変更届出書 (Excel 7.5KB)
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更新関係様式2 指定更新申請取下書 (Excel 7.5KB)
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更新関係様式3 指定更新申請をしないことの届出書 (Excel 8.5KB)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部長寿生きがい課介護保険班
由利本荘市尾崎17番地(本庁舎1階)
電話:0184-24-6323 ファクス:0184-24-6395
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。