一般不妊治療費助成について

由利本荘市では、一般不妊治療を受けているご夫婦に対して、一般不妊治療に要する費用の一部を助成します。

 

◆対象者 (下記3項目が全て該当する方)

 (1)法律上の婚姻をしている夫婦で、医師により不妊治療が必要であると認められた方

 (2)夫婦の前年(または前々年)の所得の合計が730万円未満である方

   ~所得額の算出方法について~  

   所得額 = 合計所得金額 - 80,000(一律控除) - 諸控除額(別表)

    

    ※合計所得金額や諸控除額は、市税務課発行の所得証明書(児童手当用)(控除額の記載のあるもの)等で確認できます

     ※ページ下部の所得計算表をご活用ください

 (3)申請日において夫婦双方又は一方が1年以上市内に住所を有し、かつ申請日以降も引き続き在住している方

◆対象となる医療費

 医師が必要と認めた不妊の検査、タイミング法・薬物療法・人工授精などの一般不妊治療にかかる医療費

 (県で助成する体外受精・顕微授精、その他の特定不妊治療は除く)

 ※健康保険適用分・自費診療分いずれの医療費も助成対象です

 ※入院時食事療養費・差額ベッド代・文書料等は助成対象となりません

◆助成額

 一般不妊治療に要した費用のうち、一年度で夫婦合計15万円を限度に助成します

 ※事業対象費用は医療費控除の対象外です

◆申請方法

 治療を受けた日の属する年度の末日までに下記必要書類をそろえて、健康管理課または各総合支所市民サービス課へ申請してください   (郵送での申請も可能です)

 治療が年度を超える場合や、やむを得ない事情により申請が年度内にできない場合はご連絡ください

 【郵送での送付先】

 〒015-0872

  由利本荘市瓦谷地1番地

  由利本荘市 健康管理課 母子保健班

 

   ~必要書類~

  (1)一般不妊治療費助成事業申請書

  (2)一般不妊治療・検査受診等証明書

  (3)法律上の夫婦であることを証明する戸籍謄本

  (4)夫婦の住所を確認する住民票

  (5)夫婦の所得を証明する所得証明書(福祉用)

  (6)薬局発行の領収書

    

  ※(1)(2)は下記よりダウンロードできます

  ※(1)振込先口座について、ゆうちょ銀行を選択される方は、通帳見開き1枚目のコピーが必要となります

   (振込用の店名・口座番号確認のため)

  ※(2)は、かかりつけ医より記載してもらってください

    夫婦共に同一機関で治療を行っている場合は、夫婦で1枚に記載してもらってください

     証明書発行には自己負担が発生する場合があります

  ※(5)申請月により提出書類の年度が異なります

      申請月:4月~5月・・・・申請年度の前年度(前々年分)の所得証明書

           6月~3月・・・・申請年度(前年分)の所得証明書

      所得がない場合も、所得証明書が必要です