由利本荘市では、不育症治療や検査を受けている方に対して、不育症治療に要する費用の一部を助成します。

（不育症とは・・・妊娠をしても、流産、死産や新生児死亡（生後１週間以内の死亡）などを繰り返し、結果的に子どもをもつことができない状態を呼びます）

◆対象者（下記３項目が全て該当する方）

　（１）法律上の婚姻をしている夫婦で、生殖医療専門医により不育症治療が必要であると認められた方

　（２）夫婦の前年（または前々年）の所得の合計が７３０万円未満※であること

　　　～所得の算出方法について～

所得額　=　合計所得金額　－　80,000（一律控除）　－　諸控除額（別表）

　　

　　　　※合計所得金額や各種控除額は、市税務課発行の所得証明書（児童手当用）（控除額の記載のあるもの）等で確認できます。

　　　　※ページ下部の所得計算表をご活用ください

　（３）申請日において夫婦の双方又は一方が１年以上市内に住所を有し、かつ申請日以降も引き続き在住している方

◆対象となる医療費

　生殖医療専門医が必要と認めた不育症の検査・治療にかかる医療費

　※健康保険適用分・自費診療分いずれの医療費も助成対象です

　※入院時食事療養費・差額ベッド代・文書料等は助成対象となりません

◆助成額

　不育症治療に要した費用のうち、一年度で合計１５万円を限度に助成します

　※事業対象費用は医療費控除の対象外です

◆申請方法

　治療を受けた日の属する年度の末日までに下記必要書類をそろえて、健康管理課または各総合支所市民サービス課へ申請してください

　（郵送での申請も可能です）

　治療が年度を超える場合や、やむを得ない事情により申請が年度内にできない場合はご連絡ください

【郵送での送付先】 　〒０１５－０８７２ 　　由利本荘市瓦谷地１番地 　　由利本荘市　健康管理課　母子保健班

　　

　　　～必要書類～

　　　　（１）不育症治療費助成事業申請書

　　　　（２）不育症治療・検査受診等証明書

　　　　（３）法律上の夫婦であることを証明する戸籍謄本

　　　　（４）夫婦の住所を確認する住民票

　　　　（５）夫婦の所得を証明する所得証明書（児童手当用）

　　　　（６）薬局発行の領収書

　　　　　　※（１）（２）は下記よりダウンロードできます

　　　　　　※（１）振込先口座について、ゆうちょ銀行を選択される方は、通帳見開き１枚目のコピーが必要となります

　　　　　　　（振込用の店名・口座番号確認のため）

　　　　　　※（２）はかかりつけ医より記載してもらってください

　　　　　　　　証明書発行には、自己負担が発生する場合があります

　　　　　　※（５）申請月により提出書類の年度が異なります

　　　　　　　　　　申請月：４月～５月・・・・申請年度の前年度（前々年分）の所得証明書

　　　　　　　　　　　　　　　６月～３月・・・・申請年度（前年分）の所得証明書

　　　　　　　　　　所得がない場合でも、所得証明書は必要です

 生殖医療専門医については・・・「一般社団法人　日本生殖医学会HP」　www.jsrm.or.jp