様式第1号(第3条、第4条関係)

　　　　　　　　　　道路占用許可申請書	新規	更新	変更	
令和　　年　　月　　日
道路管理者
　由利本荘市長　　　湊　　貴　信　様
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
(連絡先)　　　　　　　　　　　　　　
　道路法第32条の規定により許可を申請します。
占用の目的	　	
占用の場所	路線名		
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の期間		
占用物件の構造		工事実施の方法		
工事の時期		
道路の復旧方法		添付書類	　	
備考	　	
(記載要領)
1　新規・更新・変更については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合は、従前の許可書又は回答書の写しを添付すること。
2　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
3　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。